"Riski vai oire"-ajattelusta kohti monitekijäisen sairauden hallintaa
Keskustelu huumausaineiden merkityksestä ja riskeistä mielenterveyshäiriöiden kannalta sai uutta sisältöä, kun BMJ:ssä julkaistiin vastikään kolme laajaa tutkimusta kannabiksen käytön vaikutuksesta skitsofreniaan ja mielenterveyteen. Kannabiksen käytön ja psykiatristen sairauksien välinen yhteys on ollut erityisen ajankohtainen Yhdysvalloissa ja monissa Euroopan maissa, joissa kannabiksen käytön on raportoitu olevan niin nuorten kuin aikuistenkin keskuudessa hyvin yleistä. Muun muassa Isossa Britanniassa ollaan harkitsemassa kannabiksen käytön dekriminalisointia, jotta lainsäädäntö vastaisi paremmin vallitsevaa tilannetta ja mahdollisesti myös ehkäistäisiin kriminalisoinnin tuottamia haittavaikutuksia mm. mielenterveysongelmista kärsiviin. Uusin tieto kannabiksen käytön ja vakavien mielenterveyshäiriöiden yhteydestä rikastuttaa varmasti tätä keskustelua.
Päihteiden käytön ja mielenterveyden häiriöiden välisen yhteyden tutkiminen on tuottanut neljänlaisia hypoteeseja syysuhteesta. On arveltu jommankumman ilmiöistä aiheuttavan toisen, ilmiöiden voivan esiintyä myös satunnaisesti toisistaan riippumatta tai niiden taustalla esiintyvän yhteisiä altistavia haavoittuvuus- tai muita etiologisia tekijöitä. Kaikkia malleja pidetään tapauskohtaisesti mahdollisina (Murray ym. 2003).
Huumausaineista erityisesti kannabiksen ja amfetamiinin käyttöä tiedetään esiintyvän skitsofreniaan sairastuvilla ja sairastavilla runsaammin kuin muulla väestöllä. Kliinikoiden kokemuksen perusteella näiden huumausaineiden käyttö olisi jopa lisääntymässä tässä runsaasti huomiota ja hoitoa tarvitsevassa potilasryhmässä. Ilmiö herättää ammatti-ihmisissä erityisen suurta huolta siksi, että skitsofreniapotilaat ovat psykososiaalisten taitojen heikkenemisen takia erityisen huonossa asemassa suhteissaan niin yhteiskunnan laidoilla toimiviin huumausaineiden välittäjiin kuin sairaudentuntoa ja itsenäistä avun hakemisen taitoa edellyttävään hoitojärjestelmään. Uudet tutkimukset puhuvat ainakin riskiryhmiin kuuluvien löytämisen ja suojelemisen puolesta.
Mainitut BMJ:n artikkelit käsittelevät kohorttitutkimuksia. Ruotsalaisen 50 087 varusmiehen aineiston uudelleenanalyysi osoitti, että kannabiksen runsas käyttö oli lisännyt skitsofrenian ilmaantuvuutta 27 vuoden aikavälillä (Zammit ym. 2002). Tietoa varusmieskyselyssä ilmi tulleesta kannabiksen käytöstä verrattiin seurannassa sairaalarekisteristä todettaviin skitsofrenia- ja muihin psykoositapauksiin. Sekä pelkästään kannabista (OR 1,2, 95 %:n luottamusväli 1,1-1,4) että useita huumausaineita käyttäneillä (OR 1,3, 95 %:n luottamusväli 1,1-1,5) kannabiksen käytön todettiin lisäävän annoksesta riippuvalla tavalla skitsofrenian kehittymisen riskiä. Tutkimuksen päätelmäosassa arvioitiin, että kannabiksen käytöllä on syy-yhteys skitsofrenian ilmaantumiseen ja että kannabiksen käyttö mahdollisten oireiden lievittäjänä ei luultavasti selitä tätä yhteyttä. Vaikka on todennäköistä, että havaittu riski kohdistuu skitsofrenian geneettisiä ja muita tunnettuja riskitekijöitä omaavien rajalliseen joukkoon (Murray ym. 2003), herättelee tutkimus keskustelua siitä, miten tähän osoitettuun lisäriskitekijään tulisi suhtautua.
Ruotsalaistutkimuksen kanssa samoille linjoille päädyttiin uusiseelantilaisessa 1 037 henkilön kohorttitutkimuksessa, jossa osoitettiin ennen 15 ja 18 vuoden ikää tapahtuneen kannabiksen käytön yhteys skitsofreniformisten oireiden ja häiriöiden ilmenemiseen 26 ikävuoteen mennessä (Arseneault ym. 2002). Ennen 15 vuoden ikää kannabista käyttäneiden riski saada skitsofreniaspektriin kuuluva diagnoosi oli vertailuryhmään nähden nelinkertainen, vaikka ero ei säilynytkään merkitsevänä, kun 11 vuoden iässä esiintyneet psykoottiset oireet otettiin huomioon.
Vaikka näiden aikaisempia paremmin kontrolloitujen tutkimusten valossa kannabiksen käytön ei edelleenkään voida sanoa aiheuttavan skitsofreniaa, sen rooli yhtenä skitsofrenian ilmaantumisen riskiä lisäävänä tekijänä on vahvistunut. Lisäksi "itselääkintähypoteesi" eli ajatus kannabiksen käyttämisestä vain alkavan sairauden oireiden lievittämiseen näyttää skitsofrenian osalta aikaisempaa epätodennäköisemmältä. Toisaalta aiemmin mainitut hypoteesit, joihin kuuluu myös itselääkintämekanismi, eivät ole toisensa pois sulkevia vaan lähinnä täydentäviä, eivätkä nämä uudet tutkimukset suinkaan sulje tyystin pois eri vaihtoehtoja.
Uudet havainnot sopivat muutenkin melko hyvin koko ajan selvenevään kuvaan skitsofrenian monitekijäisestä luonteesta. Perinnölliset tekijät ovat joka tapauksessa skitsofrenian selvästi merkittävimmät itsenäiset riskitekijät, joihin lukuisat muut yksittäiset vaaratekijät tuovat oman lisänsä. Perinnöllistä riskiä välittävät, geneettisesti määräytyvät endofenotyyppiset ominaisuudet ovat aivojen rakenteellisia ja toiminnallisia piirteitä, jotka ilmenevät esimerkiksi neuropsykologisten toimintojen tai persoonallisuuden piirteiden poikkeavuuksina. Yksinkertaistaen voidaan ajatella, että suuren perinnöllisen riskin omaavilla yksilöillä aivojen toiminta on todennäköisesti jo ennen sairastumista muuttunut tavalla, jota ei vielä yksityiskohtaisesti tunneta. Tämä skitsofrenian puhkeamista edeltävä rakenteellinen poikkeavuus saattaa lisätä jollain mekanismilla alttiutta käyttää kannabista tai esimerkiksi amfetamiinia. Toisaalta päihteiden käyttö ja päihderiippuvuus erilaisine neurobiologisine seurauksineen saattaa olla tälle potilasryhmälle monestakin syystä erityisen haitallista.
Huumausaineiden ja mielenterveyshäiriöiden välisen yhteyden tutkiminen on tärkeää niin teoreettisesta kuin kliinisen työn näkökulmasta. Esimerkiksi kannabiksen vaikutusmekanismien tarkentaminen erityisesti mesolimbisen dopaminergisen hermovälityksen ja toisaalta endogeenisten kannabinoidireseptorien osalta on mielenkiintoinen haaste, johon vastaaminen tulee valaisemaan huumausaineiden käytön ja mielenterveyden moniulotteista yhteyttä. Käytännön työssä skitsofrenialle geneettisesti alttiita tai lievistä psykoottisista oireista tai elämyksistä kärsiviä nuoria tulee opastaa välttämään kannabiksen käyttöä. Kannabis voi uhata erityisesti psykoosialttiin henkilön mielenterveyttä samaan tapaan kuin alkoholinkäyttö voi olla erityisen vaarallinen päihde väkivaltaisuuteen rakenteellisesti taipuvaiselle nuorelle tai aikuiselle.
Nykytilanteessa on syytä toivoa päihdepsykiatrian aseman kohenemista ja myös lääketieteellisen näkökulman mukaan ottamista huumausaineita koskevaan keskusteluun sitä perinteisesti hallinneen yhteiskuntatieteellisen näkökulman rinnalle. Päihdeongelmista kärsivien skitsofreniapotilaiden erityiskysymyksiin perehtyneitä tutkimus- ja hoitoyksiköitä tulisi perustaa tukemaan muun terveyden- ja päihdehuollon yrityksiä auttaa tätä hyvin hankalaa mielenterveyspotilaiden ryhmää. Huumausaineisiin liittyvistä asenteista ja yhteiskuntapoliittisista painotuksista riippumatta on hyvä muistaa, että psykoottista sairautta ja päihderiippuvuutta potevien ennuste on erityisen huono.
SAMI PIRKOLA, ylilääkäri STAKES, Mielenterveysryhmä Lintulahdenkuja 4 00530 Helsinki
Kirjallisuutta
Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffit TE. Cannabis use in adolescense and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325:1212-3.
Murray RM, Grech A, Phillips P, Johnson S. What is the relationship between substance abuse and schizophrenia? Kirjassa: Murray R, Jones P, Susser E, van Os J, Cannon M, toim. The epidemiology of schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press 2003.
Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G. Self- reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002;325:1199-201.
maanantaina 01.02.2010
Kannabis ja skitsofrenia
SLL Vsk. 47 • Nr: 13 / 2003 • s. 1199 Osasto: Pääkirjoitus
"Riski vai oire"-ajattelusta kohti monitekijäisen sairauden hallintaa
Keskustelu huumausaineiden merkityksestä ja riskeistä mielenterveyshäiriöiden kannalta sai uutta sisältöä, kun BMJ:ssä julkaistiin vastikään kolme laajaa tutkimusta kannabiksen käytön vaikutuksesta skitsofreniaan ja mielenterveyteen. Kannabiksen käytön ja psykiatristen sairauksien välinen yhteys on ollut erityisen ajankohtainen Yhdysvalloissa ja monissa Euroopan maissa, joissa kannabiksen käytön on raportoitu olevan niin nuorten kuin aikuistenkin keskuudessa hyvin yleistä. Muun muassa Isossa Britanniassa ollaan harkitsemassa kannabiksen käytön dekriminalisointia, jotta lainsäädäntö vastaisi paremmin vallitsevaa tilannetta ja mahdollisesti myös ehkäistäisiin kriminalisoinnin tuottamia haittavaikutuksia mm. mielenterveysongelmista kärsiviin. Uusin tieto kannabiksen käytön ja vakavien mielenterveyshäiriöiden yhteydestä rikastuttaa varmasti tätä keskustelua.
Päihteiden käytön ja mielenterveyden häiriöiden välisen yhteyden tutkiminen on tuottanut neljänlaisia hypoteeseja syysuhteesta. On arveltu jommankumman ilmiöistä aiheuttavan toisen, ilmiöiden voivan esiintyä myös satunnaisesti toisistaan riippumatta tai niiden taustalla esiintyvän yhteisiä altistavia haavoittuvuus- tai muita etiologisia tekijöitä. Kaikkia malleja pidetään tapauskohtaisesti mahdollisina (Murray ym. 2003).
Huumausaineista erityisesti kannabiksen ja amfetamiinin käyttöä tiedetään esiintyvän skitsofreniaan sairastuvilla ja sairastavilla runsaammin kuin muulla väestöllä. Kliinikoiden kokemuksen perusteella näiden huumausaineiden käyttö olisi jopa lisääntymässä tässä runsaasti huomiota ja hoitoa tarvitsevassa potilasryhmässä. Ilmiö herättää ammatti-ihmisissä erityisen suurta huolta siksi, että skitsofreniapotilaat ovat psykososiaalisten taitojen heikkenemisen takia erityisen huonossa asemassa suhteissaan niin yhteiskunnan laidoilla toimiviin huumausaineiden välittäjiin kuin sairaudentuntoa ja itsenäistä avun hakemisen taitoa edellyttävään hoitojärjestelmään. Uudet tutkimukset puhuvat ainakin riskiryhmiin kuuluvien löytämisen ja suojelemisen puolesta.
Mainitut BMJ:n artikkelit käsittelevät kohorttitutkimuksia. Ruotsalaisen 50 087 varusmiehen aineiston uudelleenanalyysi osoitti, että kannabiksen runsas käyttö oli lisännyt skitsofrenian ilmaantuvuutta 27 vuoden aikavälillä (Zammit ym. 2002). Tietoa varusmieskyselyssä ilmi tulleesta kannabiksen käytöstä verrattiin seurannassa sairaalarekisteristä todettaviin skitsofrenia- ja muihin psykoositapauksiin. Sekä pelkästään kannabista (OR 1,2, 95 %:n luottamusväli 1,1-1,4) että useita huumausaineita käyttäneillä (OR 1,3, 95 %:n luottamusväli 1,1-1,5) kannabiksen käytön todettiin lisäävän annoksesta riippuvalla tavalla skitsofrenian kehittymisen riskiä. Tutkimuksen päätelmäosassa arvioitiin, että kannabiksen käytöllä on syy-yhteys skitsofrenian ilmaantumiseen ja että kannabiksen käyttö mahdollisten oireiden lievittäjänä ei luultavasti selitä tätä yhteyttä. Vaikka on todennäköistä, että havaittu riski kohdistuu skitsofrenian geneettisiä ja muita tunnettuja riskitekijöitä omaavien rajalliseen joukkoon (Murray ym. 2003), herättelee tutkimus keskustelua siitä, miten tähän osoitettuun lisäriskitekijään tulisi suhtautua.
Ruotsalaistutkimuksen kanssa samoille linjoille päädyttiin uusiseelantilaisessa 1 037 henkilön kohorttitutkimuksessa, jossa osoitettiin ennen 15 ja 18 vuoden ikää tapahtuneen kannabiksen käytön yhteys skitsofreniformisten oireiden ja häiriöiden ilmenemiseen 26 ikävuoteen mennessä (Arseneault ym. 2002). Ennen 15 vuoden ikää kannabista käyttäneiden riski saada skitsofreniaspektriin kuuluva diagnoosi oli vertailuryhmään nähden nelinkertainen, vaikka ero ei säilynytkään merkitsevänä, kun 11 vuoden iässä esiintyneet psykoottiset oireet otettiin huomioon.
Vaikka näiden aikaisempia paremmin kontrolloitujen tutkimusten valossa kannabiksen käytön ei edelleenkään voida sanoa aiheuttavan skitsofreniaa, sen rooli yhtenä skitsofrenian ilmaantumisen riskiä lisäävänä tekijänä on vahvistunut. Lisäksi "itselääkintähypoteesi" eli ajatus kannabiksen käyttämisestä vain alkavan sairauden oireiden lievittämiseen näyttää skitsofrenian osalta aikaisempaa epätodennäköisemmältä. Toisaalta aiemmin mainitut hypoteesit, joihin kuuluu myös itselääkintämekanismi, eivät ole toisensa pois sulkevia vaan lähinnä täydentäviä, eivätkä nämä uudet tutkimukset suinkaan sulje tyystin pois eri vaihtoehtoja.
Uudet havainnot sopivat muutenkin melko hyvin koko ajan selvenevään kuvaan skitsofrenian monitekijäisestä luonteesta. Perinnölliset tekijät ovat joka tapauksessa skitsofrenian selvästi merkittävimmät itsenäiset riskitekijät, joihin lukuisat muut yksittäiset vaaratekijät tuovat oman lisänsä. Perinnöllistä riskiä välittävät, geneettisesti määräytyvät endofenotyyppiset ominaisuudet ovat aivojen rakenteellisia ja toiminnallisia piirteitä, jotka ilmenevät esimerkiksi neuropsykologisten toimintojen tai persoonallisuuden piirteiden poikkeavuuksina. Yksinkertaistaen voidaan ajatella, että suuren perinnöllisen riskin omaavilla yksilöillä aivojen toiminta on todennäköisesti jo ennen sairastumista muuttunut tavalla, jota ei vielä yksityiskohtaisesti tunneta. Tämä skitsofrenian puhkeamista edeltävä rakenteellinen poikkeavuus saattaa lisätä jollain mekanismilla alttiutta käyttää kannabista tai esimerkiksi amfetamiinia. Toisaalta päihteiden käyttö ja päihderiippuvuus erilaisine neurobiologisine seurauksineen saattaa olla tälle potilasryhmälle monestakin syystä erityisen haitallista.
Huumausaineiden ja mielenterveyshäiriöiden välisen yhteyden tutkiminen on tärkeää niin teoreettisesta kuin kliinisen työn näkökulmasta. Esimerkiksi kannabiksen vaikutusmekanismien tarkentaminen erityisesti mesolimbisen dopaminergisen hermovälityksen ja toisaalta endogeenisten kannabinoidireseptorien osalta on mielenkiintoinen haaste, johon vastaaminen tulee valaisemaan huumausaineiden käytön ja mielenterveyden moniulotteista yhteyttä. Käytännön työssä skitsofrenialle geneettisesti alttiita tai lievistä psykoottisista oireista tai elämyksistä kärsiviä nuoria tulee opastaa välttämään kannabiksen käyttöä. Kannabis voi uhata erityisesti psykoosialttiin henkilön mielenterveyttä samaan tapaan kuin alkoholinkäyttö voi olla erityisen vaarallinen päihde väkivaltaisuuteen rakenteellisesti taipuvaiselle nuorelle tai aikuiselle.
Nykytilanteessa on syytä toivoa päihdepsykiatrian aseman kohenemista ja myös lääketieteellisen näkökulman mukaan ottamista huumausaineita koskevaan keskusteluun sitä perinteisesti hallinneen yhteiskuntatieteellisen näkökulman rinnalle. Päihdeongelmista kärsivien skitsofreniapotilaiden erityiskysymyksiin perehtyneitä tutkimus- ja hoitoyksiköitä tulisi perustaa tukemaan muun terveyden- ja päihdehuollon yrityksiä auttaa tätä hyvin hankalaa mielenterveyspotilaiden ryhmää. Huumausaineisiin liittyvistä asenteista ja yhteiskuntapoliittisista painotuksista riippumatta on hyvä muistaa, että psykoottista sairautta ja päihderiippuvuutta potevien ennuste on erityisen huono.
SAMI PIRKOLA, ylilääkäri STAKES, Mielenterveysryhmä Lintulahdenkuja 4 00530 Helsinki
Kirjallisuutta
Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffit TE. Cannabis use in adolescense and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325:1212-3.
Murray RM, Grech A, Phillips P, Johnson S. What is the relationship between substance abuse and schizophrenia? Kirjassa: Murray R, Jones P, Susser E, van Os J, Cannon M, toim. The epidemiology of schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press 2003.
Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G. Self- reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002;325:1199-201.
– Anonyymi (ei varmistettu)